■以下項目を記載の上､送信して下さい
※は必須項目です。

○何番の症状に当てはまりますか？（複数可）
1.フワーと勃つがカチカチにならない。
2.前戯中は勃つが、いざ挿れようとすると柔らかく挿入できない。
3.挿入してもピストン運動をしていると柔らかいままトローっと射精してしまう。
4.挿入してピストン運動をしているとすぐに縮んでしまう。
5.頑張ってピストン運動するけど、ほとんど快感がなく射精できない。
6.ビンビンに勃って普通に挿入できるがすぐにいってしまう。
7.オナニーはできるけど、セックスになるとイマイチ

○自己判断で薬を使って陥った症状はありますか？（複数可）
1.勃起はするけどあまり感じない
2.頑張ってピストン運動するけど、射精できない
3.射精しても快感なく、とろーっと出るだけ
4.一生、毎回、薬を使わないとＳＥＸできないのか？という不安

○SEXの相手はいますか？
いる　 いない

○いつからそのような症状になっていますか？
半年以内
半年〜1年未満
1年以上〜3年未満
3年以上

○思い当たる項目をチェックしてください複数可）
1.生活習慣が不規則である。
2.長期（3ヶ月以上）のSEXレスである。
3.今までにマスコミ商品、勃起用器具類（吸引、根元の締め付け）を使ったことがある。
4.オナニーは週5回以上する。
5.風俗などによく遊びに行く。
6.アダルトビデオ・アダルト雑誌を好んで見る。