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※生年月日： 西暦 年 月 日
※性別： 男性 　女性
※代表的な症例 何番の症状に当てはまりますか？（複数可）
(1) フワーと勃つがカチカチにならない。 (2) 前戯中は勃つが、いざ挿れようとすると柔らかく挿入できない。
(3) 挿入してもピストン運動をしていると柔らかいままトローっと射精してしまう。 (4) 挿入してピストン運動をしている とすぐに縮んでしまう
(5)頑張ってピストン運動するけど、ほとんど快感なく、射精できない。 (6)ビンビンに勃って普通に挿入できるがすぐにいってしまう。
(7)オナニーはできるけど、セックスになるとイマイチ
※自己判断で薬を使って陥った症状はありますか？（複数可）
(1)勃起はするけどあまり感じない (2)頑張ってピストン運動するけど、射精できない
(3)射精しても快感なく、とろーっと出るだけ (4)一生、毎回、薬を使わないとＳＥＸできないのか？という不安
※SEXの相手はいますか？
いる いない
※いつから硬さ（勃起力）不足になっていますか？
半年以内 半年〜1年未満
1年以上〜3年未満 3年以上
※思い当たる項目をチェックしてください複数可）
(1)生活習慣が不規則である。 (2)長期（3ヶ月以上）のSEXレスである。
(3)今までにマスコミ商品、勃起用器具類（吸引、根元の締め付け）を使ったことがある。 (4)オナニーは週5回以上する。
(5)風俗などによく遊びに行く。 (6)アダルトビデオ・アダルト雑誌を好んで見る。
※症状、悩み：あなたの症状、悩みをご自由にお書きください。
どんな些細な事でも結構です。ご質問等があればなんなりとお書き込み下さい。

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